Jméno žadatele:
Katedra / pracoviště:
Studijní obor:
Školitel:
Datum zahájení studia:
Datum složení SDZ:
Předpokládané datum odevzdání disertační práce a stav její rozpracovanosti:
Zdůvodnění žádosti:

Podpis doktoranda:

Vyjádření školitele:

Vyjádření vedoucího pracoviště:

Stanovisko ORO: