Jméno žadatele:
Katedra / pracoviště:
Studijní obor:
Školitel:
Datum zahájení studia:
Forma studia:
Datum ukončení studijního bloku:
Datum složení SDZ:
Předpokládané datum odevzdání disertační práce:
Žádaná doba přerušení studia s platností od:				do:		
Zdůvodnění žádosti:

Podpis doktoranda:

Vyjádření školitele:

Vyjádření vedoucího pracoviště:

Stanovisko ORO: